Inschrijven

Inschrijven

Wij heten u van harte welkom in onze praktijk. Online inschrijven kunt u doen met het onderstaande formulier.

Natuurlijk kunt u zich ook telefonisch aanmelden, dan zullen wij u inschrijven: 033 - 46 11 550

Inschrijfformulier

    Persoonsgegevens

    Indien u de eerste keer onze praktijk bezoekt, neemt u dan uw verzekeringspasje en een geldig identiteitsbewijs mee.

    Initialen (verplicht)

    Voornaam (a.u.b. vermelden bij kinderen)

    Achternaam (verplicht)

    Geboortedatum - dd/mm/jjjj (verplicht)

    Geslacht (verplicht)
    VrouwMan

    Contactgegevens

    Straatnaam (verplicht)

    Huisnummer + evt. toevoeging (verplicht)

    Postcode (verplicht)

    Plaats (verplicht)

    Telefoon - vast of mobiel (verplicht)

    Uw e-mail (verplicht)

    Verzekeringsgegevens

    Indien u de eerste keer onze praktijk bezoekt, neemt u dan uw verzekeringspasje mee.

    Naam van uw verzekeraar (verplicht)

    Polisnummer (verplicht)

    Aanvullende informatie

    Wanneer heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

    Heeft u tandheelkundige wensen?

    Eventuele opmerkingen

    Wanneer je dit formulier gebruikt, ga je akkoord met de opslag en verwerking van jouw gegevens door deze website.

    [anr_nocaptcha g-recaptcha-response]

    Amermondzorg behoudt zich het recht toe patiënten wel of niet aan te nemen.