Inschrijven

Inschrijven

Wij heten u van harte welkom in onze praktijk. Online inschrijven kunt u doen met het onderstaande formulier.

Natuurlijk kunt u zich ook telefonisch aanmelden, dan zullen wij u inschrijven: 033 - 46 11 550

Inschrijfformulier

Persoonsgegevens

Indien u de eerste keer onze praktijk bezoekt, neemt u dan uw verzekeringspasje en een geldig identiteitsbewijs mee.

Initialen (verplicht)

Voornaam (a.u.b. vermelden bij kinderen)

Achternaam (verplicht)

Geboortedatum - dd/mm/jjjj (verplicht)

Geslacht (verplicht)
VrouwMan

Contactgegevens

Straatnaam (verplicht)

Huisnummer + evt. toevoeging (verplicht)

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Telefoon - vast of mobiel (verplicht)

Uw e-mail (verplicht)

Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer onze praktijk bezoekt, neemt u dan uw verzekeringspasje mee.

Naam van uw verzekeraar (verplicht)

Polisnummer (verplicht)

Aanvullende informatie

Wanneer heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

Heeft u tandheelkundige wensen?

Eventuele opmerkingen

Wanneer je dit formulier gebruikt, ga je akkoord met de opslag en verwerking van jouw gegevens door deze website.

Amermondzorg behoudt zich het recht toe patiënten wel of niet aan te nemen.